Коротко: при кровянистых выделениях в постменопаузе ультразвук решает две задачи. Первая: найти или исключить органическую причину, полип, подслизистую миому, гиперплазию, рак эндометрия, остатки плодного яйца, а также осмотреть шейку, яичники, трубы, мочевой пузырь и прямую кишку. Вторая: описать эндометрий так, чтобы гинеколог выбрал между наблюдением, офисной аспирационной биопсией и гистероскопией. По консенсусу ISUOG эндометрий не толще 4 мм при кровотечении считается тонким и говорит о низком риске рака, но российские клинические рекомендации порога при кровотечении не устанавливают и требуют оценивать структуру. Ниже алгоритм и признаки.
Шаг 1. Органические причины
Осмотр начинают не с толщины, а с поиска причины: очаговое образование в полости, подслизистый узел, деформирующий полость, неоднородный утолщённый эндометрий, остатки беременности у пациентки в перименопаузе, патология шейки матки, образование яичника с гормональной активностью. Каждая из этих находок ведёт по своему пути, и общая толщина эндометрия при наличии очагового образования становится второстепенной по сравнению с характеристикой самого образования.
Шаг 2. Эндометрий: три сценария
Тонкий и однородный. Слоистый или равномерно эхогенный, срединная линия тонкая и линейная, граница с миометрием ровная, сосудов нет. Вероятность рака низкая, консенсус ISUOG допускает неинвазивную тактику с наблюдением. Стоит помнить об оговорке того же документа: если порогом для инвазивной диагностики взять 3 мм, чувствительность к раку приближается к 100 процентам, но специфичность падает примерно до 42 процентов, то есть большинство направлений окажутся лишними. Российские рекомендации в этой точке осторожнее: при кровотечении даже 2–3 мм не отменяют оценку структуры, и решение остаётся за гинекологом.
Диффузно утолщённый, однородный. Допускается офисная аспирационная биопсия. Если морфология по аспирату неясна, гистероскопия.
Очаговое образование или неоднородный эндометрий. Гистероскопия обязательна, независимо от размеров образования и его внешней «спокойности».
Признаки, повышающие вероятность злокачественного процесса
Неровная кистозная структура, неоднородный эндометрий, невидимая срединная линия, неровная, прерывистая или нечёткая граница эндометрия и миометрия, множественные доминантные сосуды монофокального или мультифокального типа, выраженная васкуляризация. По данным авторов консенсуса, при раке эндометрия межквартильный интервал толщины лежал в диапазоне 11–26 мм, поэтому 11 мм и более при кровотечении это уже высокая вероятность злокачественного процесса. Разрастания по типу цветной капусты по внутреннему контуру и жидкость с неоднородным содержимым усиливают подозрение. Как читать сосуды: Васкуляризация эндометрия.
Ловушки
Сгустки крови. Имитируют образование, но аваскулярны, деформируются при надавливании и уходят за несколько дней. При сомнениях помогает орошение полости жидкостью, аспирация или повтор через несколько дней, если кровотечение не угрожающее. Тонкий, но неоднородный эндометрий с сосудами. Тонкость не успокаивает: риск рака в такой находке оценивают в 5–10 процентов, её уточняют. Тамоксифен. Кистозный комплекс не гиперплазия, тактика при кровотечении своя: Эндометрий при тамоксифене. Полип с кистами. В постменопаузе у половины полипов внутри правильные кисты, это дегенерация, а не малигнизация: Полип эндометрия на УЗИ.
Когда помогает соногистерография
Если эндометрий виден не полностью или подозревается внутриполостное образование, введение 2–3 мл физраствора или геля разводит стенки и показывает, что именно утолщено: весь эндометрий, полип на ножке или узел. По точности выявления внутриполостных образований метод сопоставим с гистероскопией. Противопоказание, о котором забывают: высокая вероятность рака по всем признакам, из-за гипотетического заноса клеток через трубы. Подробно: Соногистерография: показания и противопоказания.
Коротко
| Находка при кровотечении в постменопаузе | Тактика |
|---|---|
| Тонкий однородный эндометрий, сосудов нет | Низкий риск; наблюдение или биопсия по решению гинеколога |
| Диффузное однородное утолщение | Офисная аспирация, при неясности гистероскопия |
| Очаговое образование любого вида | Гистероскопия |
| Неоднородный эндометрий, множественные сосуды, 11 мм и более | Гистологическая верификация без промедления |
| Тонкий, но неоднородный с сосудами | Уточнение, тонкость не исключает рак |
Пороги без жалоб описаны отдельно: Толщина эндометрия: норма по УЗИ. Для такой диагностики нужен внутриполостной датчик с хорошим разрешением и чувствительный допплер; в нашем каталоге это Consona N8, Consona N9 и Resona R9 с микрососудистым режимом UMA, который показывает кровоток без контраста.
Материал носит справочный характер и адресован специалистам ультразвуковой диагностики и гинекологам. Он не заменяет клинические рекомендации и не является руководством к лечению. Заключение и тактику определяет лечащий врач.