Коротко: УЗИ лонного сочленения при беременности назначают при болях в области лобка, промежности и по внутренней поверхности бедра, когда нужно понять, есть ли структурные изменения симфиза. Врач оценивает связки, контур лонных костей, межлобковый диск и ширину щели между костями. Датчик подойдёт любой из имеющихся: конвексный, микроконвексный или линейный. Важная оговорка: единых ультразвуковых нормативов для беременных нет, поэтому опираются на симметрию, структуру, динамику и на соответствие жалобам, а не на одну цифру.
Анатомия в нескольких фразах
Лонное сочленение это хрящевое соединение двух лонных костей. Кости покрыты гиалиновым хрящом, между ними расположен межлобковый диск из фиброзного хряща. Соединение укрепляют связки: верхняя, нижняя (дугообразная) и передняя, причём верхняя считается наиболее слабой. К лонным костям около симфиза прикрепляются прямая мышца живота, длинная приводящая мышца бедра и тонкая мышца. Поэтому при нарушении функции сочленения боль может отдавать не только в лобок, но и в низ живота и по внутренней поверхности бедра, и её нередко принимают за проявления угрозы прерывания беременности.
Подвижность здорового симфиза очень мала, это соединение почти неподвижное. Расхожее представление о том, что «тазовые кости расходятся перед родами», для здорового сочленения не соответствует действительности: во время беременности наблюдается небольшое физиологическое расширение щели, а не расхождение костей.
Что говорят клинические рекомендации
В отечественных клинических рекомендациях по акушерским травмам приведены ориентиры: физиологическое увеличение диастаза лонного сочленения при беременности на 2–3 мм, патологический диастаз при расхождении верхних ветвей лонных костей более чем на 10 мм и разрыв сочленения при расхождении более чем на 25 мм с повреждением связочного аппарата. Эти значения заданы для рентгенологического и клинического подходов, а для ультразвукового метода отдельные нормативы не установлены. Понятия «симфизиопатия» и «симфизит» в международной классификации болезней как самостоятельные диагнозы не выделены, и в практике под ними понимают разные состояния. Поэтому в протоколе полезнее описывать увиденные изменения, чем ограничиваться ярлыком.
Как проводят исследование
- Датчик. Конвексный удобен для всех: тем же датчиком, которым смотрели плод, можно добавить оценку лонного сочленения, не меняя датчик. Линейный даёт лучшее разрешение поверхностных структур у пациенток с небольшой толщиной подкожной клетчатки.
- Верхняя связка. Датчик ставят поперечно над лоном на уровне лонных бугорков, практически параллельно поверхности кожи. Косой срез меняет видимую толщину, структуру он не меняет, но искажает измерение.
- Передняя связка и межлобковый диск. Датчик разворачивают в сагиттальной плоскости по средней линии.
- Диастаз. Ширину щели между лонными костями измеряют на самом верхнем уровне сочленения, там, где границы костей видны лучше всего: глубже качество изображения падает и края костей теряются. Уровень измерения в рекомендациях не оговорён, поэтому его лучше указывать в протоколе.
Что оценивают и как описывать
- Связки. Форма, толщина, эхогенность, однородность структуры, симметрия справа и слева, включения, признаки экструзии диска в связку в виде гиперэхогенного участка между костями.
- Контур лонных костей. Ровный и чёткий, либо прерывистый, зазубренный, раздвоенный.
- Межлобковый диск. Однородность, наличие гиперэхогенных включений, в том числе с реверберацией, гипоэхогенных и анэхогенных зон.
- Диастаз. Измеренная ширина щели и уровень измерения.
- Окружающие ткани. Отёк подкожной клетчатки над лоном, жидкостные скопления, при тяжёлых повреждениях гематома позади сочленения.
Асимметрия и неоднородность связки, нарушение контура кости, изменения диска вместе с жалобами пациентки складываются в убедительную картину. Отдельный признак без клиники оценивать как патологию не следует.
Чего пока нет
Единых ультразвуковых норм толщины связок для беременных, общепринятой шкалы тяжести и доказанных морфологических критериев в литературе нет. По этой причине в протоколе разумно писать не «норма» или «патология» по одной цифре, а описание, сопоставленное с жалобами, и предлагать повторить исследование в динамике.
Когда исследование оправдано
- боль в лобке, промежности, по внутренней поверхности бедра, затруднения при подъёме ноги, ходьбе, повороте в постели, «переваливающаяся» походка;
- жалобы, которые не объясняются акушерской ситуацией: например, «тянущие боли» без изменений шейки матки и тонуса матки;
- симфизит или травма лонного сочленения в предыдущей беременности;
- динамика перед родами по решению акушера, если результат влияет на выбор способа родоразрешения.
В скрининге первого триместра лонное сочленение специально не смотрят: проявления возникают позже, чаще во втором-третьем триместре. Простые провокационные пробы, помогающие отличить боль тазового пояса от акушерской патологии, разобраны отдельно: Боль в лобке при беременности: как отличить симфизиопатию.
Шаблон протокола
Срок беременности; жалобы; датчик; верхняя связка: толщина в центральной точке, форма, эхогенность, однородность, симметрия; передняя связка: то же; контур лонных костей; межлобковый диск: структура, включения, участки сниженной эхогенности; диастаз в мм с указанием уровня; окружающие ткани; заключение с формулировкой в терминах увиденного и рекомендацией повторного исследования по показаниям.
Что нужно от аппарата
Для этой задачи важно хорошее разрешение в ближней зоне конвексного датчика и возможность быстро переключаться между конвексным и линейным датчиками в одном исследовании. Из аппаратов Mindray акушерские задачи закрывают Consona N8 и Consona N9 со штатными конвексными и линейными датчиками, а Resona R9 предлагает монокристаллический конвексный датчик SC6-1U и линейный L15-3WU для поверхностных структур. Как выбрать аппарат для беременных: Функции УЗИ-аппаратов для беременных, какие датчики для каких задач: Типы УЗИ-датчиков.
Материал носит справочный характер и адресован врачам ультразвуковой диагностики и акушерам-гинекологам. Он не заменяет клинические рекомендации и не является руководством к лечению. Заключение и тактику определяет лечащий врач.